[별지 제1호서식]

광주시 청소년수련관 대관 취소 신청서

단 체 명	※ 개인일 경우 단체명 기재 불필요 (대표자란에 개인성명 기재)
주 소
대 표 자	성 명 : (연락처 : )
취 소 사 유
대관일시	년 월 일 : ~ 월 일 :
대관시설 (해당사항체크)	공연장	체육관	세미나실	동아리실
개인정보 처리에 관한 동의	상기 본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 대관 취소 처리에 필요한 개인 정보를 수집․이용하는데 동의합니다. 개인정보 수집항목 : 성명, 주소, 연락처 수집목적 : 대관 정보 확인 및 처리 보유 및 이용기간 : 5년 거부에 따른 불이익 : 대관 취소 및 환불 제한
	□ 동의함 □ 동의하지 않음

광주시청소년수련관 대관을 위와 같은 사유로 취소 신청합니다.

년     월     일

신청인 :                    (인)

광주시청소년수련관장 귀하